Pengertian, Manfaat, Tujuan dan Format (Komponen) Dokumentasi Keperawatan (Askep)

Sebagai seorang perawat tentulah faham dan mengerti betul bagaimana cara pembuatan dokumentasi keperawatan (askep), hal ini telah menjadi tugas wajib kita disaat melaksanakan proses akademik.

Namun sudahkah teman-teman sekalian tahu apa sebenarnya manfaat dan tujuannya serta bagaimana format yang benar pembuatan dokumentasi keperawatan.

Berikut kami coba paparkan tentang pengertian, tujuan, manfaat dan format (komponen) dalam pembuatan dokumentasi keperawatan (askep)

Dokumentasi Keperawatan

Asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta komunikasi tentang perawatan pasien tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan, Häyrinena (2010).

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).

Dokumentasi Asuhan keperawatan merupakan Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: 

1. pengkajian, 
2. penentuan diagnosa keperawatan, 
3. perencanaan tindakan keperawatan, 
4. pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan,
5. evaluasi perawatan.

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa hal berikut ini:

1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara spesifik antara lain :

1. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
2. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
3. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
4. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
5. Pendidikan kepada pasien.
6. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain nya.
7. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
8. Evaluasi perencanaan.
9. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
10. Sistem rujukan.
11. Persiapan pasien pulang.

Sedangkan manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008), dokumentasi asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :

1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Kualitas pelayanan, komunikasi: Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Keuangan: Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
4. Pendidikan: Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-siswa perawat.
5. Penelitian: Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.

Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu:

1. Sarana komunikasi: Komunikasi yang baik antara perawat dengan klien atau keluarganya akan diperoleh informasi yang akurat sehingga dokumentasi keperawatan akan dilaksanakan dengan optimal. Dengan komunikasi yang baik akan memudahkan dalam proses pengumpulan data serta tercipta hubungan yang harmonis antara perawat dan klien sehingga akan membantu dalam memecahkan masalah yang dihadapi oleh klien.
2. Dokumentasi proses keperawatan: Proses keperawatan merupakan inti dari praktik keperawatan dan juga sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Beberapa tahap proses keperawatan meliputi beberapa pengelompokan dokumentasi keperawatan : a) dokumentasi pengkajian keperawatan, b) dokumentasi diagnosa    keperawatan,    c)    perencanaan    keperawatan, dokumentasi tindakan keperawatan, e) dokumentasi evaluasi keperawatan.
3. Standar keperawatan: Standar keperawatan merupakan gambaran dari kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diharapkan dari beberapa aspek dalam praktik keperawatan. Standar keperawatan diperlukan oleh perawat karena sebagai dasar menentukan arah atau petunjuk dalam dokumentasi kegiatan serta dalam pembuatan format pencatatan yang tepat.

Terkait dengan model dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, menurut Nursalam (2008),terdapat beberapa model dari penerapan dokumentasi asuhan keperawatan yang sering diterapkan di tempat praktik yaitu: 

1. catatan yang berorientasi pada sumber (source oriented record), 
2. catatan yang berorientasi pada perkembangan/kemaj uan pasien (progress oriented record),
3. charting by exception (CBE), 
4. Problem Intervention Evaluation (PIE), 
5. Process Oriented Sistem (pocus).

Agar pelaksanaan kegiatan dokumentasi asuhan keperawatan berjalan efektif hendaknya memperhatikan hal di bawah ini:

1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai dengan keadaan yang terjadi pada pasien ke dalam catatan yang permanen.
3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah dianalisis dengan cermat dan akurat.
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai dengan urutan waktu kejadiannya.
5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien

Demikian juga dengan pengembangan dokumentasi asuhan keperawatan, yang telah diuji coba dan dikembangkan, dari evaluasi yang telah dilakukan terhadap pengguna didapatkan respon yang baik, perawat menjadi terbiasa dan merasa lebih nyaman bekerja dengan menggunakan komputer (Ammenwerth et al., 2003). Studi yang dilakukan di Kenya terhadap 107 perawat manajer, menunjukkan bahwa 98% dari perawat manajer tersebut memiliki sikap yang positif terhadap penggunaan komputer dalam penyediaan layanan kesehatan, perawat pada umumnya memiliki sikap positif terhadap penggunaan sistem komputer (Kivuti-Bitok, 2009). Perawat meyakini bahwa dengan elektronik dokumentasi keperawatan akan dapat meningkatkan pelayanan dan respon yang positif diberikan terhadap penggunaan dokumentasi elektronik tersebut (De Veer and Francke, 2010).

Daftar Pustaka

• Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta
• Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.
• Depkes, R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.
• Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic Assotiation
• Kristiina Häyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing.

Tweet

Subscribe to receive free email updates: